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O sono e o humor estão intimamente relacionados por meio de associações bidirecionais. Na verdade, uma noite de má qualidade ou sono interrompido pode levar a sensações de letargia, fadiga e mau humor no dia seguinte. Por outro lado, um humor deprimido pode resultar em mais tempo gasto deitado acordado na cama tentando adormecer, acompanhado por sentimentos de frustração, preocupação e mais perturbações do sono.

Dadas essas fortes relações sono-humor, não é surpreendente que a insônia e a depressão co-ocorram com frequência. Por exemplo, até 90% das pessoas com depressão têm problemas para dormir e até 50% das pessoas com insônia relatam estados de espírito deprimidos. De fato, a insônia é um dos principais sintomas diagnósticos da depressão, e o mau humor é comumente incluído entre os critérios de diagnóstico de ‘comprometimento funcional diurno’ para insônia crônica.

A insônia e a depressão concomitantes resultam em morbidade significativa para os pacientes e em decisões difíceis de diagnóstico e tratamento para os médicos. Relações bidirecionais entre sono e saúde mental podem dificultar a determinação da abordagem de tratamento mais apropriada quando um paciente apresenta ambas as condições. Portanto, é importante considerar as altas comorbidades, consequências e abordagens de tratamento para insônia e depressão concomitantes.

A insônia é o distúrbio do sono mais comum, caracterizado por dificuldades para adormecer, permanecer dormindo e / ou despertar de manhã cedo durante a noite e prejuízos associados nos sentimentos ou funções diurnas. Aproximadamente 50% dos adultos relatam sintomas de insônia aguda (curto prazo) e 10-15% dos adultos preenchem os critérios diagnósticos para ‘ transtorno de insônia crônica ‘ (com duração de pelo menos três meses). A insônia crônica está associada à redução da saúde mental e da qualidade de vida e incorre em custos econômicos substanciais por meio do uso de serviços de saúde e redução da produtividade.

Historicamente, quando a insônia ocorre na presença de outros problemas de saúde física e mental, ela é conceituada como um ‘sintoma secundário’. Essa posição pressupõe que há pouco propósito em tratar diretamente as dificuldades para dormir, uma vez que a comorbidade faria com que elas ressurgissem logo após o tratamento. Além disso, presume-se que o manejo bem-sucedido da condição “primária” (por exemplo, depressão) aliviaria a queixa de insônia.

No entanto, um grande corpo de evidências nas últimas duas décadas desafia essa conceituação desatualizada de ‘insônia secundária’. Sabe-se agora que a insônia é um dos fatores de risco mais consistentes para o aparecimento de depressão futura, a insônia e a depressão compartilham relações bidirecionais, a insônia não tratada pode contribuir para a recaída da depressão após o tratamento e que o tratamento direcionado do distúrbio de insônia também melhora saúde mental.

Consequentemente, é importante aumentar a disponibilidade de opções de diagnóstico e tratamento de insônia para pessoas com e sem problemas de saúde mental comórbidos e para os médicos considerarem avaliação direcionada e abordagens de tratamento para insônia e depressão quando elas ocorrerem simultaneamente.

A insônia costuma ser uma condição independente e crônica

Embora a insônia de curto prazo possa resultar inicialmente de outros problemas de saúde física e mental (por exemplo, depressão, dor etc.), os sintomas de insônia podem desenvolver rapidamente a independência funcional dessas causas iniciais. A insônia pode se tornar uma condição de autoperpetuação mantida por mecanismos cognitivos, comportamentais e fisiológicos subjacentes específicos da insônia. Por exemplo, é comum que pessoas com sintomas agudos de insônia estendam o tempo que passam na cama para dormir mais. No entanto, isso geralmente resulta em um tempo prolongado gasto acordado na cama.

Suponha que o sono já tenha se tornado uma fonte de ansiedade ou frustração. Nesse caso, isso resulta em uma maior quantidade de tempo na cama sentindo-se preocupado, frustrado ou irritado com tentativas fracassadas de dormir e preocupações sobre os efeitos potenciais da perda de sono no funcionamento diurno. Em ocasiões repetidas, um relacionamento condicionado pode se formar rapidamente, por meio do qual a rotina ou o ambiente do quarto podem se tornar o gatilho para essa resposta de excitação fisiológica e cognitiva. Alguns comportamentos, como cancelar as atividades diurnas ou cochilar durante o dia, podem agravar ainda mais as dificuldades para dormir. Nesse cenário, os sintomas de insônia persistem mesmo depois que o precipitante inicial é tratado ou diminui (por exemplo, depressão, dor).

Várias noites de sono interrompido ou interrompido e o tempo gasto acordado sentindo-se frustrado ou preocupado podem prejudicar a sensação e o funcionamento diurno e reduzir gradualmente a qualidade de vida. Por esse motivo, a insônia que ocorre simultaneamente com outros problemas de saúde física e mental deve ser conceituada como uma condição “comórbida” funcionalmente independente.

Os tratamentos para insônia são eficazes na presença de depressão, ansiedade e estresse comórbidos

A terapia cognitivo-comportamental para a insônia (TCCI) é o tratamento de primeira linha mais eficaz e recomendado para a insônia. Embora os medicamentos sedativos-hipnóticos (por exemplo, benzodiazepínicos) resultem em melhorias agudas no sono, eles não são recomendados como uma abordagem de longo prazo para controlar a insônia devido ao potencial de efeitos colaterais negativos, dependência e sintomas de abstinência. CBTi é uma terapia de múltiplos componentes que visa identificar e direcionar as causas subjacentes da insônia. Enquanto os medicamentos sedativos-hipnóticos resultam em alívio rápido dos sintomas de insônia, a CBTi resulta em melhorias graduais sustentadas por muito tempo após a conclusão do tratamento. CBTi geralmente inclui quatro a oito sessões semanais / quinzenais administradas por um terapeuta treinado pessoalmente, via telessaúde ou em configurações de pequenos grupos.

Recentemente, usamos dados de uma grande amostra de pacientes com insônia crônica atendidos em uma clínica especializada em insônia no Instituto de Saúde do Sono de Adelaide para investigar a eficácia da CBTi em pacientes com diferentes níveis de depressão, ansiedade e sintomas de estresse. Aproximadamente 50% dos 455 pacientes relataram pelo menos sintomas leves de depressão antes do tratamento. Houve reduções grandes e sustentadas na insônia após a TCC, e não houve diferença na melhora da insônia entre os pacientes que iniciaram o tratamento com sintomas de depressão baixos, moderados e graves (Figura 1).

Figura 1: Entre os pacientes com insônia crônica, não houve diferença na eficácia da terapia cognitivo-comportamental para a insônia entre os pacientes que iniciaram o tratamento com sintomas de depressão baixos, moderados e graves.  Figura adaptada de Sweetman et al., (2020).

Figura 1: Entre os pacientes com insônia crônica, não houve diferença na eficácia da terapia cognitivo-comportamental para a insônia entre os pacientes que iniciaram o tratamento com sintomas de depressão baixos, moderados e graves. Figura adaptada de Sweetman et al., (2020).

O tratamento da insônia melhora os sintomas de depressão

Metanálises relataram que os programas de CBTi (incluindo programas on-line autoguiados) melhoram os sintomas de insônia, depressão e ansiedade em pacientes com insônia e problemas de saúde mental concomitantes. Isso sugere que o tratamento dos sintomas de insônia pode ser uma opção de tratamento útil em pacientes que apresentam insônia e depressão comórbidas, que podem ser usados ​​além de tratamentos direcionados para problemas de saúde mental.

Melhorar o acesso ao tratamento de insônia comportamental

É importante aumentar o acesso à Terapia Cognitivo-Comportamental para insônia (TCCI) baseada em evidências em todo o mundo. Embora a CBTi seja recomendada como o tratamento mais eficaz e de primeira linha para a insônia, poucos profissionais de saúde têm treinamento específico e experiência em como administrar a TCCI. Por cinco anos consecutivos, o relatório RACGP Health of the Nation descobriu que problemas psicológicos, incluindo distúrbios do sono e depressão, são os motivos mais comuns que as pessoas apresentam a um clínico geral. Consequentemente, é importante fornecer aos GPs informações, ferramentas de avaliação, tratamento e opções de encaminhamento para controlar a depressão e a insônia concomitantes.

O Departamento de Saúde confirmou recentemente que geral profissionais podem encaminhar os pacientes com insônia a um psicólogo com um plano de tratamento de saúde mental. Há uma grande oportunidade de fornecer treinamento adicional para psicólogos existentes e estudantes de pós-graduação em psicologia na entrega de CBTi. Além disso, os GPs interessados ​​também podem oferecer um breve tratamento comportamental para insônia durante quatro a cinco consultas semanais / quinzenais ao GP. Também existem programas de tratamento de insônia online baseados em evidências disponíveis na Austrália, incluindo um teste atual de Sleepio (desenvolvido no Reino Unido), um programa de insônia de quatro sessões oferecido por meio do This Way Up (Gerenciando insônia) e um programa de tratamento de insônia de mindfulness online (Uma maneira consciente).

Onde os leitores podem encontrar mais informações?

A Sleep Health Foundation publicou várias fichas técnicas para orientar modelos conceituais e abordagens de gerenciamento para problemas de saúde mental e de sono comórbidos e informações sobre distúrbios específicos do sono, como insônia , distúrbios do ritmo circadiano e apneia obstrutiva do sono.

Artigo retirado de News Medical.

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